申请单位：

一、	本申请表的内容均为真实信息；
二、	严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、	注意标本资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；

一、	申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、	所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
三、	本申请书一份，用A4纸打印。
四、	本申请书应附如下资料：
1.	医疗机构执业许可证副本复印件（加盖单位公章）；
2.	该医疗机构临床基因扩增检验实验室验收合格证书复印件；
3.	与该技术有关的技术人员上岗资格证书或执业医师资格证书复印件；
4.	参加室间质量评价活动反馈结果复印件（为近两次实验室所开分子项目的室间质量评价活动反馈结果）或证明其检测质量的其它相关资料（均需加盖单位公章）；
5.	现场督查结果（去年年终督察结果）及整改报告复印件（只需提供分子项目的）；
6.	上海市病原微生物实验室备案凭证（BSL-2）复印件（加盖单位公章）。
五、	项目编号由上海市临床检验中心填写。

医疗机构名称
性质	综合性医院 专科医院 其他
医院等级	级   等		其他：
原临床基因扩增检验实验室证书编号
单位地址
邮政编码		医疗机构主管部门
医疗机构联系人		联系电话（手机）
项目联系人		联系电话（手机）
电子邮箱		传真
相应医疗技术登记情况
相应科室设置情况

（一）项目负责人
姓名		性别
出生年月		所在科室
毕业学校
学历		学位
专业		专长
工作年限		相应技术工作年限
职称		获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间 地点 培训单位 培训主要内容 其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]：
其他	近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故： 是 否

（二）学科人员
1.学历结构
总计人数	博士	硕士	本科	专科及以下
2.主要人员情况
姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 上岗证书号

（三）项目所在实验室的专用设备、设施及工作基础
1.场所情况（专用实验室等）
场所名称		面积（平方米）
2.专用设备情况
设备名称 型号及产地 台数
3.已开展检测项目
项目名称 检测方法 标本量/年 使用试剂品牌

1.医疗机构执业许可证副本复印件（加盖单位公章） 2.该医疗机构临床基因扩增检验实验室验收合格证书复印件 3.与该技术有关的技术人员上岗资格证书或执业医师资格证书复印件 4.参加室间质量评价活动反馈结果复印件（为近两次实验室所开分子项目的室间质量评价活动反馈结果）或证明其检测质量的其它相关资料（均需加盖单位公章） 5.现场督查结果（去年年终督察结果）及整改报告复印件（只需提供分子项目的） 6.上海市病原微生物实验室备案凭证（BSL-2）复印件（加盖单位公章）