技术名称：
申请单位：

一、	本申请表的内容均为真实信息；
二、	严格按照《医疗技术临床应用管理办法》和《新型冠状病毒实验室生物安全指南》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、	注意标本资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

一、	申请书各项内容，必须实事求是，内容真实。
二、	所有填写入表格的技术人员必须是本单位的在编或正式聘用人员。
三、	上海市开展新型冠状病毒核酸检测条件认定申请书一式二份用A4纸打印。
四、	本申请书应附如下资料：
1.	上海市病原微生物实验室备案凭证（BSL-2）复印件（加盖公章上传）；
2.	市卫生健康行政主管部门审核备案的临床基因扩增检验实验室验收证书复印件（加盖公章上传）；
3.	参加上海市临床检验中心组织的新型冠状病毒核酸检测能力验证成绩优良报告复印件（加盖单位公章上传）；
4.	与该技术有关的技术人员上岗资格证书复印件（加盖单位公章）；
5.	与该技术有关的实验室平面图；
6.	与该项目相关的设备、试剂注册证书复印件；
7.	拟开展检测项目性能验证报告；
8.	该技术相关标准操作规程；
9.	卫生行政部门要求的其他相关文件。
五、	项目编号由上海市临床检验中心填写。

名称
单位地址
实验室地址
医疗机构联系人		联系电话（手机）
技术申请科室		项目负责人
项目联系人		联系电话（手机）
电子邮箱
证明材料上传	1. 上海市病原微生物实验室备案凭证（BSL-2）复印件（加盖单位公章）； 2. 市卫生健康行政主管部门审核备案的临床基因扩增检验实验室验收证书复印件（加盖单位公章）； 3. 参加上海市临床检验中心组织的新型冠状病毒核酸检测能力验证成绩优良报告复印件（加盖单位公章）； 请将上述3个文件邮件发送至molecule#sccl.org.cn （请将#替换为@）
相应医疗技术登记情况
相应科室设置情况

（一）项目负责人
姓名		性别
出生年月		所在科室
毕业学校
学历		学位
专业		专长
工作年限		相应技术工作年限
职称		获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间 地点 培训单位 培训主要内容 其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]：
其他	近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故： 是 否
（二）学科人员
1.学历结构
总计人数
博士	硕士	本科	专科及以下
2.主要人员情况
姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 上岗证书号
（三）项目所在实验室的专用设备、设施及工作基础
1.场所情况（专用实验室等）
场所名称		面积（平方米）
2.专用设备情况
设备名称 型号及产地 台数
3.专用试剂情况
检测方法 使用试剂品牌

1.上海市开展新型冠状病毒核酸检测条件认定申请书一式二份用A4纸打印（加盖单位公章） 2.上海市病原微生物实验室备案凭证（BSL-2）复印件（加盖单位公章） 3.市卫生健康行政主管部门审核备案的临床基因扩增检验实验室验收证书复印件（加盖单位公章） 4.参加上海市临床检验中心组织的新型冠状病毒核酸检测能力验证成绩优良报告复印件（加盖单位公章） 5.与该技术有关的技术人员上岗资格证书复印件（加盖单位公章） 6. 与该技术有关的实验室平面图 7.与该项目相关的设备、试剂注册证书复印件 8. 拟开展检测项目性能验证报告 9.该技术相关标准操作规程 10.卫生行政部门要求的其他相关文件