申请类型：	PCR实验室验收 新技术评估
技术名称：
申请单位：

一、	本申请表的内容均为真实信息；
二、	严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、	注意标本资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

一、	申请书各项内容，必须实事求是，内容真实。
二、	所有填写入表格的技术人员必须是本单位的在编或正式聘用人员。
三、	临床基因扩增检验实验室验收申请书一份，新技术评估申请书六份，用A4纸打印。
四、	本申请书应附如下资料：
1.	医疗机构执业许可证副本复印件（加盖单位公章）；
2.	与该技术有关的技术人员上岗资格证书或执业医师资格证书复印件（加盖单位公章）；
3.	与该技术有关的实验室平面图；
4.	医疗机构医学伦理审查报告（相关技术评估办法规定的需提交；另附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）；
5.	与该项目相关的试剂注册证书复印件；
6.	拟开展检测项目性能验证报告；
7.	参加室间质量评价活动反馈结果复印件，或证明其检测质量的其它相关资料（加盖单位公章）；
8.	拟开展检测项目报告样单；
9.	该技术的相关管理制度（质量手册、程序文件、作业指导书）；
10.	卫生行政部门要求的其他相关文件。
五、	项目编号由上海市临床检验中心填写。

名称
性质	综合性医院 专科医院 其他
医院等级	级   等		其他：
单位地址
实验室地址
医疗机构联系人		联系电话（手机）
技术申请科室		项目负责人
项目联系人		联系电话（手机）
电子邮箱
相应医疗技术登记情况
相应科室设置情况

（一）项目负责人
姓名		性别
出生年月		所在科室
毕业学校
学历		学位
专业		专长
工作年限		相应技术工作年限
职称		获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间 地点 培训单位 培训主要内容 其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]：
其他	近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故： 是 否

（二）学科人员
1.学历结构
总计人数	博士	硕士	本科	专科及以下
2.主要人员情况
姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 上岗证书号

（三）项目所在实验室的专用设备、设施及工作基础
1.场所情况（专用实验室等）
场所名称		面积（平方米）
2.专用设备情况
设备名称 型号及产地 台数
3.拟申请检测项目
项目总数（数量）		分别是（名称）
具体情况
项目名称 检测方法 使用试剂品牌
4.已开展检测项目（扩项填写）
项目名称 检测方法 标本量/年 使用试剂品牌

（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）

（二）实施方案

（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）

（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围及获得相关监督管理部门的准入情况）

（三）与同种疾病的其他检测技术的特点及费用比较

（四）该项技术的质量控制措施

（五）医疗机构自我评估情况

1.上海市医疗技术临床应用能力评估申请书 2.医疗机构执业许可证副本复印件（加盖单位公章） 3.与该技术有关的技术人员上岗资格证书或执业医师资格证书复印件（加盖单位公章） 4.与该技术有关的实验室平面图 5.医疗机构医学伦理审查报告（相关技术评估办法规定的需提交；另附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 6.与该项目相关的试剂注册证书复印件 7.拟开展检测项目性能验证报告 8.参加室间质量评价活动反馈结果复印件，或证明其检测质量的其它相关资料（加盖单位公章） 9.拟开展检测项目报告样单 10.该技术的相关管理制度（质量手册、程序文件、作业指导书） 11.卫生行政部门要求的其他相关文件